Trei injecții intratecale repetate cu celule stromale mezenchimale alogene derivate din cordonul ombilical în tulburarea din spectrul autist, un studiu clinic de fază I: rezumatul studiului

Puncte principale și rezultate:

Dintre studiile publicate în ultimul an, acesta se apropie cel mai mult de modul în care sunt administrate celulele în propriul nostru protocol pentru autism. Celule derivate din cordonul ombilical au fost administrate intratecal, de mai multe ori. Cu cinci pacienți, este un studiu de siguranță și nu poate arăta dacă tratamentul funcționează. Lucrarea descrie însă procedura și criteriile de eligibilitate mai detaliat decât majoritatea.

Scop:

Să stabilească dacă trei injecții intratecale consecutive cu celule stromale mezenchimale alogene derivate din cordonul ombilical (UC-MSC), administrate la o lună distanță, sunt sigure și fezabile la copii mici cu autism și, în plan secundar, să caute orice semnal în comportament, imagistica cerebrală, EEG și inflamația din lichidul cefalorahidian.

Metode:

A fost un studiu de fază I, deschis, cu un singur braț, desfășurat la Children’s Medical Center și la spitalul de psihiatrie Roozbeh, Tehran University of Medical Sciences, Iran. A fost înregistrat ca IRCT20200217046526N3.

Între iulie 2022 și ianuarie 2024 au fost evaluați nouăzeci și șase de copii, dintre care cinci au fost înrolați. Aveau între 58 și 72 de luni, patru din cinci erau băieți, toți aveau autism de nivel II după DSM-5 și o medicație stabilă. Doar cinci din cei nouăzeci și șase evaluați au fost eligibili, ceea ce reflectă o listă lungă și specifică de criterii de excludere:

• Vârstă în afara intervalului 36 până la 84 de luni
• Un sindrom genetic cunoscut asociat cu autismul (X fragil, Rett, scleroză tuberoasă, neurofibromatoză, mutație PTEN)
• Un diagnostic de paralizie cerebrală
• Crize epileptice active în ultimele șase luni
• Orice antecedent de infecție sau boală inflamatorie a SNC
• Diagnostice psihiatrice asociate, imunodeficiență, infecție activă, malignitate sau antecedente de boală alergică
• Orice transplant anterior de țesut alogen

Fiecare copil a primit o doză fixă de 20 × 10⁶ UC-MSC de calitate GMP în 2 mL de ser fiziologic cu 5% albumină umană. Copiii nu au mâncat și nu au băut cel puțin opt ore înainte și au fost sedați intravenos cu tiopental sodic (3 până la 5 mg/kg). Puncția lombară s-a făcut cu un ac spinal de 24 G la nivelul L3/L4 sau L4/L5. Au fost extrași trei mililitri de LCR. Unul a fost păstrat pentru analiză, iar doi au fost reinjectați după celule, pentru ca nicio celulă să nu rămână în spațiul mort al acului. Copiii au fost supravegheați patru ore și externați dacă erau stabili, cu un medic disponibil la telefon în următoarele 48 de ore.

Criteriul principal au fost evenimentele adverse, clasificate după CTCAE v5. CARS, ATEC și Behavior Problem Inventory au fost înregistrate la momentul inițial și la una, două, patru și șase luni, citokinele din LCR înaintea fiecărei injecții, iar EEG și imagistica prin tensor de difuzie la momentul inițial și la șase luni. A fost urmărită și sănătatea părinților, cu GHQ-28 și SF-36. Cu cinci participanți, autorii nu au folosit statistică inferențială și raportează totul ca valori individuale observate.

Rezultate:

Siguranță: Nu au apărut evenimente adverse grave. Fiecare dintre cei cinci copii a avut cel puțin un eveniment advers, iar evenimentele au urmat un tipar:

• Febra a apărut la 5 din 5, vărsăturile la 4 din 5 și greața la 3 din 5.
• Febra a fost de gradul 1 la trei copii și de gradul 2 la doi. Niciunul nu a avut semne meningeale, precum redoarea cefei, fotofobia, alterarea stării de conștiență sau un semn Brudzinski pozitiv. Fiecare episod a cedat în 12 până la 48 de ore cu paracetamol în doză de 10 mg/kg.
• Evenimentele adverse au devenit mai numeroase și mai severe cu fiecare injecție. Prima injecție a fost cel mai bine tolerată.
• La vizitele de la patru și șase luni nu s-a raportat nimic, culturile din LCR au fost sterile și nu a apărut nicio anomalie de laborator relevantă.

Rezumatul lucrării indică greața ca al doilea eveniment ca frecvență, la 4 din 5. Textul complet raportează vărsături la 4 din 5 și greață la 3 din 5. Acest rezumat urmează textul complet.

Comportament: Scorurile totale CARS au scăzut la toți cei cinci copii, de la o mediană de 43 (interval 30 până la 45) la 31,5 (interval 22 până la 35), o modificare mediană de −26,7%. Doi copii au trecut în intervalul non-autist, iar trei au trecut de la sever la ușor-moderat. Cea mai mare parte a schimbării a apărut în prima lună, după care scorurile s-au stabilizat în linii mari.

În cadrul CARS, itemii care s-au schimbat cel mai mult au fost nivelul de activitate, răspunsul emoțional, răspunsul vizual și folosirea obiectelor și a corpului. Cel mai puțin s-au schimbat comunicarea non-verbală, adaptarea la schimbare, răspunsul la gust, miros și atingere, imitația și impresia generală.

Rezultatele ATEC au fost mai puțin favorabile. Modificarea mediană a fost de −33,3%, dar cei doi copii care nu vorbeau la început au arătat o schimbare minimă sau nicio schimbare în subdomeniul vorbire și limbaj. După primele două luni, scorurile ATEC fie au rămas stabile (trei copii), fie au crescut din nou (doi copii). Pe Behavior Problem Inventory, rezultatele au fost mixte. Autovătămarea s-a ameliorat la trei copii și a dispărut complet la unul, dar s-a agravat la altul. Agresivitatea a crescut la doi. Comportamentul stereotip a crescut la trei din cinci și a scăzut la doi.

Inflamație: Citokinele proinflamatorii din LCR au scăzut constant pe parcursul a două luni. IL-6 a scăzut de la o mediană de 7,66 la 2,49 pg/mL, iar TNF-α de la 3,26 la 1,1 pg/mL. Au scăzut și numărul de leucocite din LCR și CRP. Autorii notează că nu există un interval normal validat pentru citokinele din LCR la copii, deoarece puncția lombară nu poate fi făcută etic la copii sănătoși. Valorile sunt deci modificări la nivelul fiecărui copil și nu pot fi comparate cu o normă.

EEG și imagistică: EEG a fost încercat la patru copii și doar două înregistrări au fost utilizabile. Celelalte s-au pierdut din cauza artefactelor și a lipsei de cooperare. La acești doi copii, puterea absolută delta a scăzut cu 53,5% și theta cu 20,6%, iar alfa a crescut cu 20,2% și beta cu 65,0%. Înregistrările au fost făcute sub sedare, care deplasează ea însăși EEG spre frecvențe mai lente, așa că autorii consideră validă comparația înainte și după, dar nu și comparația cu date normative. Imagistica prin tensor de difuzie nu a arătat o remodelare structurală semnificativă a tracturilor corticospinale sau a fasciculelor cingulare.

Concluzii:

Trei injecții intratecale repetate cu UC-MSC au fost sigure și fezabile la cinci copii. Autorii afirmă că tot ce depășește siguranța este exploratoriu și generează ipoteze, fără a le confirma. Limitările pe care le enumeră sunt lipsa unui grup de control, astfel încât efectele tratamentului nu pot fi separate de dezvoltarea obișnuită, un eșantion prea mic pentru a detecta evenimente adverse rare, un design deschis în care atât îngrijitorii, cât și evaluatorii știau ce s-a administrat, și lipsa urmăririi pe termen lung.

Despre așteptări, ei scriu că este esențial să se păstreze o perspectivă echilibrată și bazată pe dovezi, „astfel încât îngrijitorii și părțile interesate să aibă așteptări realiste și să fie protejați de afirmații înșelătoare despre o vindecare completă.”

Informații de fond:

Două puncte din discuție sunt relevante pentru acest tratament.

Primul privește febra. MSC au imunogenitate scăzută, dar, după formularea autorilor, nu au un privilegiu imunologic complet. O metaanaliză separată a evenimentelor adverse legate de MSC a găsit febra ca eveniment cel mai frecvent, mai ales cu celule alogene, și a constatat că, la trei injecții, o creștere de zece ori a dozei a mărit semnificativ probabilitatea febrei. Un studiu anterior a găsit că o treime dintre pacienți au dezvoltat anticorpi anti-HLA noi după MSC administrate intravenos. Consecințele imunologice ale dozelor repetate sunt una dintre întrebările deschise.

Al doilea privește cine are șanse să beneficieze. Autorii susțin că, deoarece mecanismul este imunomodulator, UC-MSC au cele mai mari șanse să ajute subgrupul de copii la care neuroinflamația este un factor principal și, în mod corespunzător, șanse mai mici să ajute copiii al căror autism are mai ales cauze genetice sau structurale. Ei menționează și lucrările lui Dawson și ale colaboratorilor, care au arătat că ameliorarea după perfuzia cu sânge din cordon a urmat IQ-ul non-verbal de la început, cu progrese semnificative la copiii fără dizabilitate intelectuală și fără progrese la cei cu dizabilitate. Copiii mai mici au răspuns mai bine. Pentru studiile viitoare, ei recomandă stratificarea la început după criterii imunologice, demografice și cognitive, astfel încât pacienții cu șanse de răspuns să poată fi identificați dinainte.

Ei observă și că, acolo unde ameliorarea s-a estompat la unii copii, o terapie comportamentală sau ocupațională adjuvantă după tratamentul celular ar putea să o prelungească. Prezintă acest lucru ca pe o ipoteză care trebuie testată.