Siguranța și eficacitatea preliminară a transplantului de celule stem mezenchimale autologe din măduva osoasă în ataxia cerebeloasă ereditară: rezumatul studiului clinic de fază I/IIa

Puncte principale și rezultate:

În acest mic studiu iranian de siguranță, zece persoane cu ataxie ereditară (opt cu ataxie Friedreich, una cu SCA1, una cu SCA2) au primit fiecare o singură injecție intratecală cu celule stem mezenchimale din propria măduvă osoasă (BM-MSC). Nu au apărut evenimente adverse grave. Scorul mediu de ataxie (SARA) a fost mai mic după șase luni.

Puține rapoarte clinice recente se ocupă de terapia celulară intratecală în ataxia ereditară, iar acesta este unul dintre ele. Ca dovadă de beneficiu este slab, lucru pe care autorii îl recunosc. Nu a existat grup de control, brațul de comparație planificat a fost abandonat, iar urmărirea a durat șase luni. Celulele au fost ale pacienților înșiși și nu au provenit de la un donator sau din cordonul ombilical.

Scop:

Testarea siguranței unei singure doze intratecale de BM-MSC autologe în ataxia cerebeloasă ereditară și explorarea modificărilor scorului SARA, ale anticorpilor GAD-65 și ale trei citokine (IL-6, TNF-alfa, IL-10) în ser și în lichidul cefalorahidian (LCR).

Metode:

Studiul a fost un studiu de fază I/IIa monocentric, cu un singur braț, deschis, la Spitalul Pastoor, Universitatea de Științe Medicale din Mashhad, Iran (registrul IRCT20160809029275N3).

Protocolul înregistrat includea un grup de comparație și alte măsurători de rezultat. Autorii raportează că limitele de finanțare și sancțiunile internaționale au împiedicat acest lucru și descriu schimbarea ca o abatere de la protocol care crește riscul de eroare sistematică.

Erau eligibili pacienții cu vârste între 10 și 65 de ani, de ambele sexe, cu diagnostic cert de ataxie cerebeloasă ereditară pe baza RMN-ului cerebral și al coloanei cervicale și/sau a testării genetice și cu atrofie a cerebelului, a trunchiului cerebral sau a măduvei cervicale. Criterii de excludere:

• Sarcina
• Insuficiență cardiacă, renală sau hepatică, aritmie cardiacă, diabet, leucemie, epilepsie, boli pulmonare, boli tiroidiene
• Alte boli ale sistemului nervos central, cum ar fi boala Parkinson, sau tulburări structurale ale creierului
• Bilirubina totală peste de 1,5 ori limita superioară normală
• Consumul abuziv de alcool, orice semn de infecție
• Psihoză severă sau afectare cognitivă care împiedică acordarea consimțământului
• Cauze acute (neereditare) ale ataxiei

Paisprezece persoane au fost evaluate, 11 au fost înrolate, iar una s-a retras înainte de tratament din cauza nemulțumirii față de logistica studiului. Zece au fost tratate și toate zece au încheiat urmărirea. Șapte erau bărbați. Tabelul 1 indică vârste între 18 și 43 de ani (media 32), o durată a bolii de 2 până la 13 ani și scoruri SARA inițiale între 2 și 22. Pacienții și-au păstrat îngrijirea obișnuită, fără reabilitare suplimentară.

Pentru pregătirea celulelor s-au recoltat aproximativ 50 mL de măduvă osoasă din creasta iliacă posterioară, sub anestezie locală, iar pacienții au fost externați a doua zi. Celulele mononucleare au fost crescute în mediu cu 10% ser fetal bovin până la pasajul 3, apoi verificate pentru CD73 și CD90 (pozitive), CD34 și CD45 (negative) și pentru capacitatea de a forma celule adipoase și osoase. Loturile au fost testate pentru sterilitate și endotoxine. Viabilitatea înainte de injectare a fost între 95% și 98%. Celulele au fost spălate de trei ori în ser fiziologic și transportate la 2 până la 8 °C. Autorii semnalează folosirea serului bovin ca limitare și spun că o cultură fără componente de origine animală este preferabilă.

Pacienții au primit o singură doză de 1 × 10⁶ celule pe kilogram corp în 2 mL de ser fiziologic, administrată prin puncție lombară standard la nivelul L3-L4, în aproximativ două minute. Un clinician i-a supravegheat timp de 24 până la 48 de ore.

Evenimentele adverse, CRP, enzimele hepatice, SARA și măsurătorile ELISA din ser și LCR au fost înregistrate cu o lună înainte de tratament și apoi la 1, 3 și 6 luni. Nu s-a făcut nicio corecție pentru comparații statistice multiple.

Rezultate:

Siguranță:

• Niciun eveniment advers sever la vreunul dintre cei 10 pacienți.
• 3 din 10 au avut o durere de cap ușoară după injecție, care a cedat în 24 de ore cu 500 mg de paracetamol (acetaminofen).
• 1 din 10 a avut febră ușoară, care a cedat și ea cu paracetamol.
• CRP, ALT și AST nu s-au modificat semnificativ (CRP 2,86 înainte și 2,23 mg/L după, p = 0,84).

SARA: Media grupului a scăzut de la 14,9 ± 2,1 cu o lună înainte de tratament la 10,36 ± 1,94 la șase luni (p = 0,002), o scădere de aproximativ 4,5 puncte. Autorii notează că o modificare de 3 până la 4 puncte este adesea considerată relevantă clinic. Ei atrag atenția că semnificația statistică nu înseamnă ameliorare funcțională, că un pacient a pornit de la un scor SARA de 2, aproape fără loc de îmbunătățire, și că SARA se poate modifica sub influența așteptărilor, a exercițiului și a variațiilor de la o zi la alta. Rezultatele pentru ataxia Friedreich și pentru cei doi pacienți cu SCA nu au fost analizate separat. Cele zece scoruri inițiale din Tabelul 1 au o medie de 13,5. Textul indică 14,9. Lucrarea nu explică diferența.

Anticorpi GAD-65: Nouă pacienți au avut valori normale pe tot parcursul. Un pacient cu ataxie Friedreich a avut la început valori foarte mari (ser 814 UI/mL, LCR 781 UI/mL). Acestea au fost 748 și 678 la o lună, apoi au coborât în intervalul normal la trei și șase luni (ser 1,7, LCR 1,3 până la 1,8). Autorii numesc aceasta o observație la un singur pacient, care nu poate arăta o relație de cauzalitate.

Citokine:

• IL-6 seric a scăzut de la 4,51 la 3,25 în luna 3 (p = 0,03), apoi a revenit la 4,57 până în luna 6.
• IL-6 din LCR nu a scăzut și a fost ușor mai mare în luna 6 (4,84 față de 4,15, nesemnificativ).
• TNF-alfa din LCR a scăzut de la 6,35 la 3,23 în luna 1 și la 3,34 în luna 3 (ambele p = 0,002). TNF-alfa seric nu s-a modificat semnificativ.
• IL-10 seric (antiinflamator) a crescut de la 2,87 la 6,51, 6,81 și 4,63 în lunile 1, 3 și 6. IL-10 din LCR nu s-a modificat.

Concluzii:

Autorii concluzionează că o singură doză intratecală de BM-MSC autologe a fost sigură și bine tolerată timp de șase luni în acest grup mic. Despre beneficiu, ei scriu că „din prezentul studiu nu se pot stabili concluzii definitive privind eficacitatea”. Limitările pe care le enumeră sunt un eșantion foarte mic, un amestec de boli diferite genetic, lipsa unui grup de control, urmărirea scurtă, lipsa corecției pentru comparații multiple și lipsa unui RMN sau a altui criteriu de evaluare obiectiv.

Datele tipărite în lucrare nu sunt consecvente. Colectarea datelor este indicată ca septembrie 2021 până în iunie 2022, în timp ce aprobarea comisiei de etică este datată 2 iulie 2022, iar înregistrarea în registru 31 august 2022. Lucrarea nu comentează acest lucru. Mai mulți autori declară afilieri la un centru privat de medicină personalizată din Düsseldorf și afirmă că acesta nu a oferit finanțare sau sprijin comercial.

Informații de fond:

Autorii nu se așteaptă ca celulele injectate să devină celule Purkinje noi. Ipoteza lor se bazează pe efecte paracrine: MSC eliberează factori de creștere precum BDNF, GDNF și VEGF și calmează microglia activată, ceea ce ar putea proteja neuronii care au supraviețuit de agresiunile comune ataxiilor ereditare (insuficiența mitocondrială, stresul oxidativ, inflamația secundară).

Ei ridică și o problemă legată de sursa celulelor. MSC proprii ale unui pacient poartă același defect genetic, iar calitatea MSC scade odată cu vârsta donatorului. Pentru studiile viitoare, ei sugerează că celulele alogene de la donatori tineri și sănătoși, cum ar fi MSC din gelatina Wharton a cordonului ombilical, ar putea avea o potență mai constantă. Acest studiu nu a testat acest lucru.