Rezultatele administrării de celule mononucleare autologe din măduva osoasă în tratamentul sechelelor neurologice la copiii cu spina bifida, rezumatul studiului

Puncte principale și rezultate:

Acesta este unul dintre puținele studii publicate despre terapia celulară administrată după naștere copiilor care trăiesc deja cu consecințele spinei bifida, anume constipație și scurgeri de scaun, o vezică urinară care nu se golește sau nu reține corect și picioare slabe. Unsprezece copii din Hanoi, Vietnam, au primit două perfuzii intratecale cu propriile celule mononucleare din măduva osoasă, la șase luni distanță. Calea de administrare este injecția lombară folosită de multe clinici de terapie celulară, dar celulele diferă. Ele au fost o fracțiune proaspătă, nemultiplicată, de măduvă osoasă, în care mai puțin de o celulă din o mie era o celulă stem mezenchimală.

Rezultatele sunt încurajatoare, mai ales pentru funcția intestinală, și nu a apărut niciun eveniment advers grav. Totuși, studiul nu a avut grup de control, nu a avut evaluare oarbă și nu a folosit teste statistice, iar mai multe măsurători au fost disponibile doar la șase sau șapte dintre cei unsprezece copii. Este un studiu de siguranță cu semnale promițătoare și nu stabilește că tratamentul funcționează.

Scop:

Evaluarea siguranței perfuziei intratecale cu celule mononucleare autologe din măduva osoasă (BMMNC) și a efectului ei asupra funcției intestinale, a vezicii urinare și a picioarelor la copiii cu spina bifida.

Metode:

Un studiu de fază I deschis, necontrolat, la Vinmec Times City International Hospital, desfășurat din iulie 2016 până în decembrie 2020 și înregistrat retrospectiv în iulie 2022 (NCT05472428).

Au fost eligibili copii de ambele sexe, cu vârste între 6 luni și 15 ani, cu spina bifida lombară deja închisă chirurgical. Trebuiau să aibă atât o tulburare intestinală (constipație sau incontinență fecală), cât și o disfuncție urinară (retenție sau pierderi de urină). Au fost excluși copiii cu despicături ale coloanei la nivel toracic, cervical sau la alte niveluri, cu o tulburare de coagulare, infecție acută sau cronică, insuficiență renală sau hepatică sau boală cardiacă complexă.

Măduva osoasă a fost recoltată din ambele creste iliace anterioare, sub anestezie generală. Volumul a fost stabilit după greutatea corporală: 8 mL pe kg pentru copiii sub 10 kg și 80 mL plus 7 mL pentru fiecare kg peste 10 kg pentru copiii mai grei, până la 200 mL. Celulele mononucleare au fost separate prin centrifugare în gradient de densitate într-o cameră curată, spălate de două ori și suspendate în 10 mL de ser fiziologic. Criteriile de eliberare au fost endotoxine sub 5,0 EU/mL, viabilitate peste 80% și un test negativ pentru micoplasme.

Pentru perfuzie, un ac spinal de 18 G a fost introdus sub anestezie generală între vertebrele lombare 4 și 5. S-au lăsat să se scurgă trei mililitri de lichid cefalorahidian, apoi suspensia de celule de 10 mL a fost perfuzată cu o pompă electrică timp de 30 de minute. Întreaga procedură, inclusiv o nouă recoltare de măduvă, a fost repetată șase luni mai târziu. Copiii au rămas în spital 72 de ore după fiecare perfuzie și au fost urmăriți 12 luni.

Rezultatele urmărite au fost evenimentele adverse, funcția intestinală (scala Bristol pentru scaun, criteriile Rome IV, manometrie anorectală), funcția vezicii urinare (simptome, cistometrie, cistouretrografie micțională) și funcția picioarelor (capacitatea de mers, testarea manuală a forței musculare). S-au folosit doar statistici descriptive.

Rezultate:

Au fost tratați unsprezece copii (vârsta medie 4,5 ani, cinci băieți și șase fete). La început, fiecare copil avea nevoie de ajutor pentru eliminarea scaunului, iar zece foloseau cateterizarea intermitentă curată. Doza totală medie a fost de 839 de milioane de celule mononucleare la prima perfuzie și de 959 de milioane la a doua, conținând aproximativ 66 și 63 de milioane de celule CD34-pozitive, cu o viabilitate de peste 95%. Celulele stem mezenchimale au reprezentat doar 0,083% din celulele perfuzate.

Siguranță: Nu au apărut evenimente adverse severe. Șapte evenimente adverse au fost considerate posibil legate de tratament: durere de cap (3), vărsături (1), febră (1), durere în uretră (1) și umflare la locul recoltării măduvei (1). Toate s-au remis fără tratament.

Intestin:

• Numărul copiilor care aveau nevoie de ajutor complet pentru golirea intestinului (clismă, presiune abdominală sau evacuare manuală) a fost de 11 din 11 la început, 6 după prima perfuzie și 3 după a doua. La final, 8 din 11 puteau elimina scaunul fără ajutor, iar 2 copii nu au avut nicio ameliorare intestinală.
• Dintre cei șapte copii suficient de mari pentru a raporta acest lucru, niciunul nu simțea nevoia de defecație la început. După prima perfuzie, 5 o simțeau, iar după a doua 6.
• Scaunul tare, sub formă de bile (Bristol tip 1), a scăzut de la 10 copii la 2. Constipația conform criteriilor Rome IV a scăzut de la 11 copii la 6.

Vezică urinară: Schimbările funcției vezicii urinare au fost mai modeste. Zece din 11 copii foloseau cateterizarea intermitentă la început și aceiași zece o foloseau și la final. Niciun copil nu a început să urineze voluntar. Pierderile de urină au scăzut de la 9 copii la 3, iar numărul celor care simțeau nevoia de a urina a crescut de la 1 la 4 dintre cei șapte care au putut fi evaluați. La cei șapte copii care au făcut cistometrie, capacitatea medie a vezicii a crescut de la 127,7 la 158,3 mL la 12 luni, iar presiunea maximă a detrusorului a scăzut de la 32,4 la 21,9 cm H2O. Scăderea presiunii este relevantă, deoarece presiunea mare din vezică pune în pericol rinichii. Refluxul vezicoureteral a dispărut la unul dintre cei doi copii afectați. Aspectul anormal al peretelui vezicii (6 din 10 copii) nu s-a schimbat.

Picioare: Numărul copiilor care mergeau independent a crescut de la 6 la 8. Unul dintre cei doi copii care au început să meargă avea sub 12 luni la început, deci era prea mic pentru a merge. Numărul celor care aveau nevoie de orteze gleznă-picior a scăzut de la 3 la 2, iar glezna rigidă a unui copil a rămas neschimbată. Numărul copiilor cu forță musculară normală a picioarelor la testarea manuală a crescut de la 2 la 3 dintre cei 9 care au putut fi testați.

Articolul conține o inconsecvență. Capacitatea vezicii, exprimată ca procent din capacitatea așteptată pentru vârsta copilului, a scăzut de la o mediană de 78,4% la 59,8%, lucru recunoscut în text. Legenda figurii spune că „s-a îmbunătățit”. Vezicile au crescut, dar mai încet decât ar fi prezis creșterea normală.

Concluzii:

Autorii concluzionează că perfuzia intratecală cu BMMNC autologe este sigură și poate îmbunătăți funcția intestinală, a vezicii urinare și motorie la copiii cu spina bifida și cer un studiu randomizat mai mare „pentru a obține o concluzie exactă”.

Mai multe caracteristici ale studiului susțin această prudență. Nu a existat un grup de comparație, iar copiii erau mici (vârsta medie 4,5 ani), creșteau, se dezvoltau și primeau îngrijire continuă pe parcursul anului, așa că o anumită schimbare ar fi fost de așteptat oricum. Articolul descrie mai multe schimbări ca „semnificative”, deși nu s-au făcut teste statistice. Evaluatorii și părinții știau că tratamentul fusese administrat. Manometria anorectală a lipsit la cinci copii (doi aveau sub 2 ani, iar părinții a trei au refuzat-o), iar cistometria la patru. Articolul are și o notă de corectură (mai 2023) care precizează că o referire la un pacient a fost eliminată din motive de confidențialitate.

Informații de fond:

Costurile tratamentului au fost acoperite de o organizație caritabilă, Kind Heart Foundation, iar familiile nu au plătit nimic. Toți autorii sunt angajați ai sistemului medical Vinmec sau ai institutului său de cercetare a celulelor stem, care a plătit și costurile de înregistrare și publicare.

Privind alegerea căii intratecale, autorii susțin că celulele plasate în lichidul cefalorahidian pot ajunge direct la măduvă, în timp ce majoritatea celulelor administrate într-o venă sunt reținute în plămâni sau în splină. Injecția lombară este folosită de mult timp la copii pentru chimioterapie, baclofen și anestezie spinală.

Articolul citează două rapoarte anterioare la om. Un studiu din 2019 al lui Boruczkowski și al colaboratorilor săi a administrat celule stem mezenchimale din gelatina Wharton copiilor cu spina bifida și a fost raportat ca sigur, cu câștiguri în funcția motorie, a vezicii urinare, intestinală și cognitivă. O serie de 13 pacienți a lui Sharma și a colaboratorilor săi a primit celule mononucleare din măduva osoasă fără complicații. Niciunul nu a fost un studiu controlat. Mecanismele propuse (eliberarea de factori de creștere, reducerea morții celulare, vase de sânge noi) provin toate din cercetări pe animale.